認定輸血検査技師制度指定施設　認定更新　申請書

認定輸血検査技師制度
施設選定委員会委員長　殿
平成　　年　　月　　日

このたび、認定輸血検査技師制度指定施設（血液センタ−）として認定を更新したく、申請いたします。
血液センタ−名	　　　　　　　　　　　　	
住　所

TEL
FAX	〒

	
施設長名	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
連絡担当者	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
所属：　　　　　　　　　　　　　　　　Tel：	
研修担当予定の、日本輸血・細胞治療学会認定医、　　　認定輸血検査技師の
氏名、所属と、認定番号。
（非常勤、兼務、および、他施設からの派遣も可）	（認定医名）　　（所属）　　　　（認定番号）

（認定技師名）　（所属）　　　　（認定番号）

研修可能カリキュラム
（研修可能な項目の数字を○で囲ってください。）	１．献血について（献血の尊さ、血液センターの役割等）
２．業務の流れについて（献血者募集、問診、採血、検査、製剤、供給）
３．見学 (ビデオやDVD等使用可)や実習について
・献血者の接遇や受け入れ、各種採血装置、製剤の製造法など。
・病院からの申込から供給までの流れ、MR活動内容など。
・MR活動、副作用報告時の対処方法等。
・献血体験。
４．管理的・法的な事項について
・GMP、業務標準、PL法、1964年の閣議決定等について
５．特殊な事項
・BMT登録　　　　　　・検査陽性者への告知
・HLA適合供血者　　　・まれな血液確保の実際
・血液製剤の安全対策（遡及調査を含む）
６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
評価可能項目
（可能な項目の数字を
○で囲ってください。）	１．献血の大切さに対する理解
２．献血者の条件に対する知識
３．血液センターへの副作用報告・原因調査依頼方法
４．MRの役割の理解
５．GMPやPL法に関する理解
６．総合評価	
研修生受け入れ時の条件
（研修生負担費用等）	
	
血液センタ−用（平成２４年１２改訂）