認定輸血検査技師制度指定施設更新申請書

認定輸血検査技師制度
施設選定委員会委員長　殿

　この度、認定輸血検査技師制度指定施設の更新を申請します。

更新申請施設	名 称	（施設名）　　　　　　　　　　　　　（連絡先部署名）

	住 所

TEL　　
FAX　　	〒

	
勤務輸血認定医または認定輸血検査技師名および認定番号(所属者全員)

	
輸血検査および製剤管理＊	□ 一元化されている　　　□ 一元化されていない	
年間赤血球製剤使用量＊	　　　　　　　　　　　　単位（全血、自己血含む）	
輸血療法委員会またはそれに相当する組織の有無および活動状況＊
	輸血療法委員会　□ 有り　　　　□ 無し
有りの場合、活動状況　平成　年度　　回開催
討議された主要議題

	
研修生受け入れ時の研修可能内容

	□ 輸血業務見学　　　　　 □ 血液センター業務見学
□ 手術室、救急部、病棟など見学　　□ 感染症検査
□ 症例検討　　　         □ 血液照射　　
□ 成分採血見学　　       □ 精度管理の実際
□ 不規則抗体の同定　　　 □ 抗血小板抗体検査
□ 末梢血幹細胞採取見学　 □ 自己血採血見学　
□ 輸血副作用発生時の処置法
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
研修生受け入れ時の条件

	

平成　　年　　月　　日　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　認定医名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　認定技師名　　　　　　　　　　　　印